Specjalny Ośrodek Szkolno-Wychowawczy nr 10

51-616, Wrocław

ul. Parkowa 27

tel. 717986834

Kalendarium

Niedziela, 2024-04-28

Imieniny: Bogny, Walerii

Kartka z kalendarza

Regulamin wypożyczalni


Ośrodek Wsparcia i Testów -OWIT 

przy Specjalnym Ośrodku Szkolno -Wychowawczym Nr 10 im. Janusza Korczaka we Wrocławiu

ul. Parkowa 27, 51-616 Wrocław

tel: 735-916-189  e-mail: owit.sosw10@wroclawskaedukacja.pl

 

 

 

Regulamin Ośrodka Wsparcia i Testów we Wrocławiu Przy

Specjalnym Ośrodku Szkolno-Wychowawczym nr 10 im. Janusza Korczaka we Wrocławiu

ul. Parkowa 27, 51-616 Wrocław

 

Stosowane skróty

 

OzN – osoba z niepełnosprawnością.

OOzN - opiekun osoby z niepełnosprawnością.

PFRON – Państwowy Fundusz Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych.

SOW - System Obsługi Wsparcia.

TA – technologie asystujące to technologie obejmujące sprzęt, urządzenia i oprogramowanie, których zadaniem jest zwiększanie, podtrzymywanie lub poprawianie możliwości samodzielnego funkcjonowania osób z niepełnosprawnościami.

 

Rozdział I

Postanowienia ogólne

 

1. Ośrodek Wsparcia i Testów we Wrocławiu powstał na podstawie umowy nr CID/000001/01/D dotyczącej powierzenia zadania pn. „Utworzenie i prowadzenie Ośrodka Wsparcia i Testów” funkcjonującego przy Specjalistycznym Centrum Wspierającym Edukację Włączająca w Specjalnym Ośrodku Szkolno-Wychowawczym nr 10 im. Janusza Korczaka we Wrocławiu ul. Parkowa 27, 51-616 Wrocław.

2. OWiT mieści się we Wrocławiu przy Specjalnym Ośrodku Szkolno-Wychowawczym nr 10 im. Janusza Korczaka we Wrocławiu ul. Parkowa 27, 51-616 Wrocław.

3. OWiT jest dostępny stacjonarnie dla osób z niepełnosprawnościami (OzN)
w wyznaczonych dniach i godzinach załączonego harmonogramuorazkomunikacyjnie pod numerem telefonu: 735-916-183 i adresem e-mail: owit.sosw10@wroclawskaedukacja.pl.

4. Celem działania OWiT jest zwiększanie, podtrzymywanie lub poprawianie możliwości samodzielnego funkcjonowania OzN poprzez nieodpłatne:

a) prezentowanie korzyści wynikających ze stosowania technologii asystujących
w takich obszarach jak: komunikowanie się, dostęp do informacji, nauka, praca, rozwijanie hobby, zwiększenie aktywności życiowej, samodzielności i zaradności osobistej oraz dbałości o zdrowie;

b) świadczenie porad OzN w optymalnym wyborze, właściwych do aktualnych potrzeb technologii asystujących i ich prezentacja;

c) prowadzenie wstępnego instruktażu oraz wskazywanie potencjału wykorzystania technologii asystujących w życiu codziennym lub pomoc OzN w wyszukaniu stosowanych szkoleń w tym zakresie;

d) wypożyczanie technologii asystujących (sprzętów, urządzeń i oprogramowania) w celu ich testowania przez OzN;

e) świadczenie porad członkom rodzin OzN i ich opiekunom, ze szczególnym uwzględnieniem zagadnień dotyczących wykorzystania technologii asystujących.

5. Osobami wypożyczającymi technologie asystujące w OWiT mogą zosta

a) osoby, które przedstawią skierowanie z PFRON celem udzielenia wsparcia w ramach zadania (najpóźniej w dniu przystąpienia do wsparcia);

b) osoby z niepełnosprawnością, które posiadają aktualne orzeczenie o stopniu niepełnosprawności, aktualne orzeczenie o niepełnosprawności lub aktualne orzeczenie równoważne (orzeczenie lekarza orzecznika Zakładu Ubezpieczeń Społecznych lub orzeczenie o zaliczeniu do jednej z grup inwalidów), które skorzystają z realizacji zadania.

6. Regulamin Ośrodka Wsparcia i Testów we Wrocławiu przy Specjalnym Ośrodku Szkolno-Wychowawczym nr 10 im. Janusza Korczaka we Wrocławiu ul. Parkowa 27, 51-616 Wrocław, określa ogólne zasady świadczenia porad i konsultacji, prowadzenia instruktażu oraz wypożyczania technologii asystujących.

 

Rozdział II

Zasady świadczenia porad, konsultacji i instruktażu oraz wypożyczania technologii asystującej

 

1. Osoba ubiegająca się o poradę, konsultację lub instruktaż kontaktuje się w dniach i godzinach dostępności OWiT lub telefonicznie (735-916-189) lub mailowo (owit.sosw10@wroclawskaedukacja.pl) w dniach i godzinach dostępności OWIT. Osoba taka zobowiązana jest do podania imienia i nazwiska oraz przedłożenia informacji dotyczącej niepełnosprawności, jej stopnia i rodzaju (do wglądu pracownika).

2. Osoba ubiegająca się o wypożyczenie sprzętu, urządzeń i oprogramowania składa do OWiT wniosek o wypożyczenie.

3. Wypożyczenia sprzętu, urządzenia czy oprogramowania może również dokonać przedstawiciel ustawowy w przypadku niepełnoletniej osoby, opiekun prawny lub pełnomocnik po złożeniu stosownego wniosku.

4. Wypożyczyć sprzęt może także dla OzN nauczyciel/terapeuta - w przypadku, kiedy sprzęt ma być wykorzystywany podczas zajęć edukacyjnych lub terapii. Wymagana jest wtedy zgoda OOzN na podanie danych OzN do systemu SOW, a odpowiedzialność za tak wypożyczony sprzęt ponosi nauczyciel/terapeuta.

5. W celu wypożyczenia sprzętu, urządzeń i oprogramowania należy okazać do wglądu pracownikowi OWiT:

a) orzeczenie o niepełnosprawności, stopniu niepełnosprawności bądź inne równoważne orzeczenie osoby, która będzie korzystać z technologii asystującej;

b) dokument tożsamości osoby wypożyczającej (w przypadku osobistego wypożyczenia technologii asystującej) lub dokument tożsamości przedstawiciela ustawowego (w przypadku niepełnoletniej osoby)/opiekuna prawnego/ pełnomocnika/nauczyciela/terapeuty.

c) upoważnienie do działania w imieniu danej osoby.

6. Pracownik OWiT ma prawo odmowy wypożyczenia TA osobie, która:

a) złożyła wniosek niespełniający wymogów formalnych;

b) korzystała wcześniej z usług OWiT i zwróciła TA uszkodzoną, zniszczoną lub go utraciła;

c) korzystała wcześniej z usług OWiT i nie zwróciła TA w wyznaczonym terminie bez uzasadnienia przyczyny opóźnienia.

7. Sprzęty, urządzenia i oprogramowanie wypożyczane są nieodpłatnie, na podstawie umowy zawartej pomiędzy pracownikiem OWiT a osobą wypożyczającą.

8. Wydanie sprzętu, urządzenia lub oprogramowania następuje niezwłocznie po podpisaniu umowy przez strony.

9. Fakt odbioru sprzętu, urządzenia lub oprogramowania, jego sprawność osoba wypożyczająca stwierdza podpisując umowę.

10. Sprzęt, urządzenia lub oprogramowania są wypożyczane na okres, który jest niezbędny do zwiększania, podtrzymywania lub poprawiania możliwości samodzielnego funkcjonowania, jednak nie dłuższy niż 3 miesiące, z zastrzeżeniem ust. 12.

11. W przypadku konieczności przedłużenia okresu wypożyczenia, osoba wypożyczająca zwraca się do Kierownika merytorycznego OWiT w formie pisemnej poprzez złożenie właściwego wniosku o przedłużenie okresu korzystania. Wniosek należy złoży najpóźniej na 7 dni roboczych przed upływem okresu wypożyczenia sprzętu ustalonego w zawartej umowie.

12. Przedłużenie okresu korzystania ze sprzętu, urządzenia lub oprogramowania, ustala się każdorazowo na okres nie dłuższy niż 3 miesiące.

13. Przedłużenie umowy następuje na podstawie zgody udzielonej przez Kierownika merytorycznego OWiT.

14. Zwrot następuje w ustalonym terminie po sporządzeniu i podpisaniu protokołu zwrotu przez pracownika lub kierownika OWiT.

 

 

Rozdział III

Zasady odpowiedzialności osoby wypożyczającej TA

 

1. Osoba wypożyczająca zobowiązana jest dbać o wypożyczony sprzęt, urządzenia lub oprogramowania i użytkować je zgodnie z przeznaczeniem, utrzymywać w stanie należytym oraz w odpowiedni sposób zabezpieczać przed utratą.

2. W przypadku uszkodzenia lub utraty sprzętu, urządzenia lub oprogramowania, osoba wypożyczająca zobowiązana jest niezwłocznie powiadomić o tym fakcie pracowników OWiT. 

3. Osoba wypożyczająca jest zobowiązana zwrócić sprzęt, urządzenia lub oprogramowanie czyste, kompletne, sprawne w stanie niepogorszonym.

4. W przypadku uszkodzenia, przekraczającego zwykłe zużycie lub utraty wypożyczonego sprzętu, urządzenia lub oprogramowania, odpowiedzialność na zasadzie ryzyka ponosi osoba wypożyczająca i jest ona zobowiązana do pokrycia kosztów naprawy lub w przypadku gdy usunięcie szkody nie jest możliwe lub gdy doszło do całkowitego zniszczenia lub utraty, do zakupu takiego samego sprzętu, urządzenia lub oprogramowania lub zwrotu ich wartości.

5. W szczególnych przypadkach, po sporządzeniu odpowiedniego protokołu szkody kierownik merytoryczny może zdecydować o odstąpieniu od żądań wymienionych w pkt. 4. Dotyczy to sytuacji nieumyślnego uszkodzenia wypożyczonego sprzętu/oprogramowania związanego z ograniczeniami w funkcjonowaniu OzN.

 

 

 

Rozdział IV

Zasady zwrotu sprzętu i odpowiedzialność OWiT

 

1. W przypadku rozwiązania umowy przez Osobę wypożyczającą, zobowiązana jest ona do zwrotu sprzętu, urządzenia lub oprogramowania w ciągu 3 dni.

2. W przypadku rozwiązania umowy przez OWiT, wypożyczający zobowiązany jest do zwrotu sprzętu w ciągu 3 dni od otrzymania informacji o rozwiązaniu umowy.

3. OWiT nie ponosi odpowiedzialności za szkody materialne lub fizyczne, powstałe w wyniku użytkowania wypożyczonego Sprzętu.

 

 

Rozdział V

Postanowienia końcowe

 

1. Regulamin obowiązuje od dnia jego ustanowienia.

2. Osoba wypożyczająca / przedstawiciel ustawowy / opiekun prawnego / pełnomocnik  / nauczyciel / terapeuta zobowiązany jest pisemnie potwierdzić zapoznanie się z treścią „Regulaminu Ośrodka Wsparcia i Testów we Wrocławiu przy Specjalnym Ośrodku Szkolno-Wychowawczym   nr 10 im. Janusza Korczaka we Wrocławiu ul. Parkowa 27, 51-616 Wrocław” poprzez złożenie właściwego podpisu pod właściwym oświadczeniem na umowie.

Klauzula informacyjna o przetwarzaniu danych

Zgodnie z art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych (dalej: RODO) Specjalny Ośrodek Szkolno -Wychowawczy informuje, iz:

1. Administratorem danych osobowych kontaktujących się ze Specjalnym Ośrodkiem SzkolnoWychowawczym nr 10 w sprawach związanych z działaniem SOS-W nr 10 jest Specjalny Ośrodek Szkolno-Wychowawczym nr 10 we Wrocławiu, adres: ul. Parkowa 27, 51-616 Wrocław, RSPO 20918, REGON 000704617, NIP 8961020083.

2. Kontakt z Inspektorem Ochrony Danych w SOSW nr 10 możliwy jest pod numerem telefonu: 506-914-000, jak również na adres email: Dorota.Krzyzanowska-Kawa@wroclawskaedukacja.pl a także pisemnie na adres: ul. Parkowa 27, 51-616 Wrocław.

3. Pana/Pani dane osobowe będą przetwarzane w celach związanych z realizacją prawnie uzasadnionego interesu Administratora - art. 6 ust. 1 lit. RODO. Uzasadnionym interesem administratora jest możliwość udzielenia odpowiedzi na zadane pytanie, zgłoszoną sprawę i obsługę korespondencji lub ochrona przed ewentualnymi roszczeniami lub ich zgłaszanie.

4. Pani/Pana dane osobowe mogą być udostępniane odpowiednim odbiorcom, w szczególności podmiotom zewnętrznym zajmującym się obsługą informatyczną lub prawną administratora albo instytucjom uprawnionym do kontroli działalności administratora lub instytucjom uprawnionym do uzyskania danych osobowych na podstawie przepisów prawa, w tym do PFRON, w celu monitorowania i kontroli prawidłowości realizacji swoich zadań oraz do celów sprawozdawczych i ewaluacyjnych realizowanych przez PFRON.

5. Dane osobowe będą przetwarzane przez okres niezbędny do udzielenia odpowiedzi korespondencyjnej, a po jego zakończeniu przez okres przedawnienia ewentualnych roszczeń przysługujących administratorowi danych i w stosunku do niego.

6. Przysługuje Panu/Pani prawo dostępu do swoich danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania a także prawo sprzeciwu, zażądania zaprzestania przetwarzania i prawo przenoszenia danych – w przypadkach i na zasadach określonych w przepisach RODO.

7. Przysługuje Pani/Panu prawo do wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych z siedzibą w Warszawie przy ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa.

8. Podanie danych osobowych ma charakter dobrowolny, ale niezbędny do realizacji wyżej wymienionego celu. Brak podania danych uniemożliwia udzielenie odpowiedzi.

9. Pani/Pana dane osobowe nie będą podlegać zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji lub profilowaniu.

Załącznik nr 1 do „Regulaminu Ośrodka Wparcia i Testów we Wrocławiu przy Specjalnym Ośrodku Szkolno-Wychowawczym  nr 10 im. Janusza Korczaka we Wrocławiu ul. Parkowa 27, 51-616 Wrocław”

 

TYGODNIOWY HARMONOGRAM PRACY OŚRODKA WSPARCIA I TESTÓW WE WROCŁAWIU

Godziny od-do

Poniedziałek

Wtorek

Środa

Czwartek

Piątek

Sobota

Niedziela

 

12:30-16:30

14:00-18:00

15:00-19:00

10:00-12:00

 

-

-

 

 

 

 

15:15-19:15

 

-

-

 

 

 

 

 

 

-

-

 

 

 

 

 

 

-

-

 

 

 

 

 

 

-

-

 

 

 

 

 

 

-

-

Liczba godzin dostępności OWiT

stacjonarnie i komunikacyjnie 

4

4

4

6

0

-

-

Liczba godzin dostępności OWiT

komunikacyjnie

8

8

8

8

8

-

-

 

Łącznie

12

12

12

14

8

-

-

 

Legenda:

s+k – dostępność stacjonarna i komunikacyjna

k – dostępność komunikacyjna (telefoniczna i e-mailowa)

 

Ośrodek Wsparcia i Testów -OWIT

przy Specjalnym Ośrodku Szkolno -Wychowawczym Nr 10 im. Janusza Korczaka we Wrocławiu

ul. Parkowa 27, 51-616 Wrocław

tel: 735-916-189  e-mail: owit.sosw10@wroclawskaedukacja.pl

 

Załącznik nr 2 do „Regulaminu Ośrodka Wparcia i Testów we Wrocławiu przy Specjalnym Ośrodku Szkolno-Wychowawczym nr 10 im. Janusza Korczaka we Wrocławiu ul. Parkowa 27, 51-616 Wrocław”

 

 

WNIOSEK O NIEODPŁATNE UŻYCZENIE TECHNOLOGII ASYSTUJĄCEJ
(SPRZĘTU, URZĄDZENIA, OPROGRAMOWANIA)

 

 

Dane osoby dla której przeznaczona będzie technologia asystująca

Imię i nazwisko: …………………………………………………………………………………………………..

Adres zamieszkania: ……………………………………………………………………………………………..

PESEL: …………………………

Numer telefonu: ……………………………………. Adres e-mail: ……………………………………………

 

 Dane przedstawiciela ustawowego (w przypadku niepełnoletniej osoby)/ opiekuna prawnego/pełnomocnika* wypożyczającego technologie asystującą[1]

 

Imię i nazwisko: …………………………………………………………………………………………………..

Adres zamieszkania: ……………………………………………………………………………………………..

Numer telefonu: ……………………………………. Adres e-mail: ……………………………………………

 

 

Rodzaj technologii asystującej …………………………………………………………………………………..

Deklarowany okres wypożyczenia technologii asystującej: ………………………………………………….

 

                                                                                                                 …..…………………………………………

Data i podpis osoby wypożyczającej/przedstawiciela ustawowego /opiekuna prawnego/pełnomocnika*

 

*zaznacz właściwe

 

Załączniki do wniosku:

  1. Upoważnieniedo działania w imieniu danej osoby (nie wymaga poświadczenia notarialnego chyba, że taka osoba jest ubezwłasnowolniona).

 

 

Załącznik nr 3 do „Regulaminu Ośrodka Wparcia i Testów we Wrocławiu przy Specjalnym Ośrodku Szkolno-Wychowawczym nr 10 im. Janusza Korczaka we Wrocławiu ul. Parkowa 27, 51-616 Wrocław”

 

 

UMOWA O NIEODPŁATNE WYPOŻYCZENIE TECHNOLOGII ASYSTUJĄCEJ
(SPRZĘTU, URZĄDZENIA, OPROGRAMOWANIA)

 

nr …………………………………..

 

 

Zawarta we Wrocławiu wdniu …………………………………………………. roku pomiędzy:

Ośrodkiem Wsparcia i Testów we Wrocławiumieszczącego się przySpecjalnym Ośrodku Szkolno-Wychowawczym nr 10 im. Janusza Korczaka we Wrocławiuul. Parkowa 27, 51-616 Wrocław

reprezentowanym przez:

 

….………………………………………………………………………………………………………………….

(imię i nazwiskopracownika merytorycznego OWiT)

                                                                                                                                                                                              

zwanym dalej w treści umowy „Wypożyczającym” a:

 

 

…………………..………………………………………………………………………………………………….

     (imię i nazwisko osoby wypożyczającej/przedstawiciela ustawowego /opiekuna prawnego/pełnomocnika*)

 

Zamieszkałą/zamieszkałym:

 

…..…………………………………….…..…………………………………….…..……………………………..

  (adres zamieszkania – nazwa ulicy, numer bloku i mieszkania, kod pocztowy, miejscowość)

 

 

 

…..…………………………………….…..…………………………………….…..……………………………..

                                                           (PESEL)

 

Zwanym dalej w treści umowy „osobą wypożyczającą” o następującej treści:

 

§ 1

Osoba wypożyczająca zobowiązuje się do przestrzegania Regulaminu Ośrodka Wsparcia i Testów
we Wrocławiu przySpecjalnym Ośrodku Szkolno-Wychowawczym nr 10 im. Janusza Korczaka we Wrocławiuul. Parkowa 27, 51-616 oraz wykorzystanie wypożyczonej technologii asystującej:

 

……………………………………………………………………………………………………………………..

(rodzaj technologii asystującej, elementy zestaw)

 

……………………………………………………………………………………………………………………..

(rodzaj technologii asystującej, elementy zestawu)

 

o numerze ewidencyjnym ……..…………………………………………………………………………………

 

na okres (od-do) ……..……………………………………………………………………………………………

 

zgodnie z jej przeznaczeniem.

 

 

 § 2

W sprawach nieuregulowanych niniejszą umową zastosowanie mają przepisy Kodeksu Cywilnego.

§ 3

Wszelkie zmiany niniejszej umowy wymagają formy pisemnej pod rygorem nieważności.

§ 4

Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, z których jeden otrzymuje osoba wypożyczająca.

 

 

…………………………………………….......                                                            …..…………………………………………

Data i podpis osoby wypożyczającej/przedstawiciela ustawowego                 Data i podpis pracownika OWiT

                          /opiekuna prawnego/pełnomocnika*           

 

 

Oświadczam, iż nie wnoszę uwag do stanu technicznego wypożyczanej TA.

 

                                                                                                           ………………………………………………

               Data i podpis osoby wypożyczającej/przedstawiciela ustawowego
/opiekuna prawnego/pełnomocnika*

 

 

Oświadczam, że zapoznałam/łem się z treścią Regulaminu Ośrodka Wparcia i Testów we Wrocławiu przySpecjalnym Ośrodku Szkolno-Wychowawczym nr 10 im. Janusza Korczaka we Wrocławiuul. Parkowa 27, 51-616, zobowiązuję się do przestrzegania jego zapisów.

 

                                                                                                       ………………………………………………

                                                   Data i podpis osoby wypożyczającej/przedstawiciela ustawowego /
opiekuna prawnego/pełnomocnika*     

 

*zaznacz właściwe

 

 

Załącznik nr 4 do„Regulaminu Ośrodka Wparcia i Testów we Wrocławiu przy Specjalnym Ośrodku Szkolno-Wychowawczym nr 10 im. Janusza Korczaka we Wrocławiu ul. Parkowa 27, 51-616 Wrocław”

 

WNIOSEK O PRZEDŁUŻENIE OKRESU UMOWY DOTYCZACEJ KORZYSTANIA
Z TECHNOLOGII ASYSTUJĄCEJ

 

 

 

…………………………………………………                                                                                         …………………………………….

Imię i nazwisko osoby wypożyczającej/przedstawiciela ustawowego                                                         Miejscowość i data
/opiekuna prawnego/pełnomocnika*                                                                                    

 

………………………………………………….

 

………………………………………………….

                              Adres zamieszkania

 

………………………………………………….

                                Dane teleadresowe

 

 

Kierownik merytoryczny

Ośrodka Wsparcia i Testów we Wrocławiu

przySpecjalnym Ośrodku Szkolno-Wychowawczym nr 10

im. Janusza Korczaka we Wrocławiu

 

Ja niżej podpisany(a):

 

……..…………………………………………..…………………………………

 

zamieszkały(a): …..……….……………………………………………………………………………………….

 

PESEL…………………………………………………………………………………………………….

 

zwracam się z uprzejmą prośbą o przedłużenie okresu wypożyczenia technologii asystującej na okres

 

……..………………………do dnia ……….…………… Dotyczy umowy numer…….……………………

 

 

                                                                                                                                       ………………………………………………

                                                                                Podpis osoby wypożyczającej/przedstawiciela ustawowego/
opiekuna prawnego/pełnomocnika*     

 

 

Decyzja Kierownika merytorycznego OWiT weWrocławiu

 

 

 

………………………………………………

Data i podpis Kierownika merytorycznego OWiT

 

 

 

Załącznik nr 5 do„Regulaminu Ośrodka Wparcia i Testów we Wrocławiu przy Specjalnym Ośrodku Szkolno-Wychowawczym nr 10 im. Janusza Korczaka we Wrocławiu ul. Parkowa 27, 51-616 Wrocław”

 

PROTOKÓŁ ODBIORU TECHNOLOGII ASYSTUJĄCEJ

 

 

Miejsce odbioru: Ośrodek Wsparcia i Testów we Wrocławiu

Data odbioru:

 

……………………………………………………………………………………………

Imię i nazwisko osoby zwracającej:

 

……………………………………………………………………………………………

Przedmiot odbioru w ramach umowy nr:

 

……………………………………………………………………………………………

 

 

Rodzaj technologii asystującej

Ilość

Nr ewidencyjny

Kompletność zwracanego zestawu
(elementy zestawu)

Dokumentacja techn./instrukcja obsługi/itp.

Stan wizualny

technologii asystującej

Stan techniczny technologii asystującej

Uwagi

1.

 

 

 

 

 

 

 

Dostarczono*

Nie dostarczono

  Nie dotyczy

Dostarczono*

Nie dostarczono

    Nie dotyczy

 

 

 

2.

 

 

 

 

 

 

 

 

3.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Osoby dokonujące odbioru technologii asystującej: ………………………………………………

 

……………………………………

(Data i podpis pracownika merytorycznego/

pracownika ds. obsługi informatycznej OWiT)

 

 

……………………………………

(Data i podpis pracownika merytorycznego/pracownika
ds. obsługi informatycznej OWiT)

* zaznacz właściwe



[1] Należy uzupełnić w przypadku niepełnoletniej osoby/osoby upoważnionej do działania na podstawie: decyzji sądu opiekuńczego, aktu notarialnego lub upoważnienia.